신용카드 결제신청서

성명		소속		휴대폰
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결제내역	항목	금액		비고
	학회참가비	원		해당 카드로 결제할 참가인원이 많은 경우, 다음 페이지에 명단 작성 요망
합 계	일금 : 원
카드종류	신한, 비씨, 국민, 농협 (해당카드에 체크)
카드번호
카 드 유효기간	년 월
신 청 서 보내실곳	이메일 : agchem@ksabc.kr

위와 같이 신용카드 결제를 신청합니다.

2025년     월     일                             (서명)

사단법인 한국응용생명화학회 귀중

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